Церебральная ишемия.(гипоксически- ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга).

детская неврология
наследственные невропатии
инфекции
токсические нарушения
травматические поражения
гипоксические поражения
синдромы
детская эпилепсия
Гипоксические поражения центральной нервной системы

Гипоксические поражения центральной нервной системы.

 

Церебральная ишемия (гипоксически- ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга).
Церебральная ишемия 1степени (легкой)

1 Интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении
2 У доношенных - синдром возбуждения,
у недоношенных - синдром угнетения, проявляющиеся не более 5-7суток
3 Умеренные гипоксемия гиперкарбия ацидоз
ДЭГ-компенсаторное повышение скорости по магистральным артериям мозга

Церебральная ишемия 2 степени (средней )

1 Внутриутробная гипоксия плода , асфиксия средней тяжести при рождении , экстрацеребральные причины церебральной гипоксии , возникшие постнатально.
2 Синдром возбуждения , синдром угнетения более 7 дней.Судороги у недоношенных чаще тонические или атипичные ( судорожные апноэ, стереотипные спонтанные оральные автоматизмы,трепетание век, миоклонии глазных яблок, гребущие движения рук,педалирование ног ).
У доношенных - мультифокальные клонические .Приступы обычно кратковременные, однократные, реже повторные.
У доношенных - транзиторная внутричерепная гипертензия.
Вегетативно - висцеральные нарушения.
3 Более выраженные и стойкие гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз.
НСГ - локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани ( у недоношенных чаще в перивентрикулярной области, у доношенных - субкортикально ).
МРТ - очаговые повреждения в паренхиме мозга
КТ головного мозга - локальные очаги пониженной плотности в мозговой ткани ( у недоношенных чаще в перивентрикулярной области, у доношенных - субкортикально и/или кортикально ).
ДЭГ - у недоношенных признаки гипоперфузии в передней мозговой артерии, у доношенных - в средней мозговой артерии. Увеличение диастолической составляющей скорости кровотока, снижение индекса резистентности.

Церебральная ишемия 3 степени (тяжелая ).

1 Внутриутробная гипоксия плода и/или тяжелая перинатальная асфиксия, экстрацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжелые формы СДР, гиповолемический шок и др.)
2 Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10дней ( в первые 12 часов жизни угнетение - кома , в период с 12-24 часов- кратковременное возбуждение ,с 24-72 часов - нарастание угнетения или кома ).
Повторные судороги , возможен эпистатус.
Дисфункция стволовых отделов мозга (нарушение ритма дыхания, зрачковые реакции, глазодвигательные расстройства ).
Декортикация или децеребрация (в зависимости от обширности поражения ).
Выраженные вегетативно-висцеральные нарушения.
Прогрессирующая внутричерепная гипертензия.
3 Стойкие метаболические нарушения.
НСГ- у доношенных повышение эхогенности мозговой паренхимы, у недоношенных - перивентрикулярных структур. Сужение боковых желудочков. В последующем у недоношенных - кистозные перивентрикулярные полости (ПВЛ), появляются признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств.
КТ у доношенных - снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев и таламуса, у недоношенных - перивентрикулярные кистозные полости.
МРТ- поражение в паренхиме мозга.
ДЭГ- паралич магистральных артерий мозга с переходом в стойкую церебральную гипоперфузию. Снижение диастолической скорости, изменение характера кривой (лизинговый или маятникообразный ее характер), увеличение индекса резистентности.


Внутричерепные кровоизлияния. (гипоксические, нетравматические).
Внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени (субэпендимальное)

1 Анте и интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении, повторные приступы апноэ, струйное введение гиперосмолярных растворов.
2 Развивается преимущественно у недоношенных или незрелых новорожденных, характеризуется бессимптомным течением и отсутствием специфических неврологических нарушений.
3 Транзиторные метаболические нарушения
НСГ - гиперэхогенные участки в таламокаудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра. После 10-14 дней субэпендимальные гематомы могут трансформироваться в кисты

Внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени (субэпендимальное в сочетании с интравентрикулярным)

1 Внутриутробная гипоксия и асфиксия средней степени тяжести при рождении. Дефекты оказания реанимационной помощи, ятрогенные факторы, артериальная гипертензия или колебания системного артериального давления при синдроме дыхательных расстройств. Коагулопатии.
2 Катастрофическое течение - кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности с переходом в кому. Глубокое апноэ, нарастающий цианоз и мраморность кожи. Тонические судороги, глазодвигательные нарушения, брадиаритмии, нарушения терморегуляции вследствие нарастающей внутрижелудочковой гипертензии.
Постепенное, волнообразное течение - периодическая смена фаз церебральной активности, приступы повторных апноэ, диффузная мышечная гипотония и атипичные судорожные приступы.
3 Колебания системного артериального давления с последующим его снижением ( Ад-ср < 30 mmHg)
Падение гематокрита и снижение уровня гемоглобина
Гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебание уровня глюкозы сыворотки крови.
СМЖ - примесь крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы. При люмбальной пункции давление обычно повышено.
НСГ - на начальной стадии определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса. Затем развивается вентрикуломегалия. Похже визуализируются эхопозитивные образования в просветах желудочков (тромбы). Иногда развивается блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии.
ДЭГ - колебание кровотока в главных артериях мозга до развития интравентрикулярного кровотечения, стабилизация кровотока после кровотечения. При прогрессировании вентрикуломегалии (обычно через 10-12 дней) нарастает гипоперфузия.

Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени (субэпиндимальное в сочетании с интравентрикулярным и перивентрикулярным )

1 У недоношенных с экстремально низкой массой тела.
2 Катастрофическое течение - стремительное угнетение церебральной активности с развитием комы, прогрессирующее нарушение витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ). Тонические судороги, глазодвигательные нарушения при дислокации ствола мозга. Частые летальные исходы в первые дни жизни.
3 Тяжелая гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения.
Развивается ДВС-синдром.
Прогрессирующее падение артериального давления и нарушение сердечного ритма.
Критическое падение гематокрита и гемоглобина.
СМЖ - с примесью крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка и давления ликвора. Люмбальная пункция проводится по строгим показаниям в связи с опасностью вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.
НСГ - общирная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации (чаще односторонний геморрагический инфаркт в лобно-теменной области), боковой желудочек на стороне поражения не визуализируется (позднее выявляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счет формирования порэнцефалической постгеморрагической кисты.В просвете желудочков визуализируются тромбы ( в комбинации с выраженной дилятацией желудочковой системы).В последующем определяется гиперэхогенность стенок желудочков (вследствеи развития асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной паренхимы). Часто формируется окклюзионная гидроцефалия.
ДЭГ - на начальных стадиях регистрируется снижение систолической и диастолической скоростей кровотока, увеличение индекса резистентности. На более поздних стадиях регистрируется снижение диастолической скоростей кровотока, снижение индекса резистентности

 

Первичное субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое).

1 Интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении, чаще у незрелых новорожденных, с малым сроком гестации.
2 Варианты клинического течения:
Бессимптомное.
Синдром возбуждения - с гиперестезией и острой внутричерепной гипертензией (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, преходящий симптом Грефе)
Судорожный синдром - внезапно возникающие чаще на 2-3 сутки жизни судороги ( у донощенных - фокальные клонические, у недоношенных - атипичные)
3 Метаболические нарушения нетипичны.
НСГ - малоинформативна. Иногда отмечается расширение сильвиевой борозды, межполушарной щели.
КТ, МРТ - скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства (чаще в височных областях.
ДЭГ - первичный или вторичный вазоспазм.
СМЖ - повышение давления СМЖ, повышение концентрации белка, нейтрофильный плеоцитоз, увеличение содержания эритроцитов.

 

Кровоизлияние в вещество головного мозга (нетравматическое)Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку (редко встречающееся)

1 Внутриутробная гипоксия, асфиксия средней тяжести или тяжелая при рождении. Коагулопатии, недоношенность, сосудистые мальфармации.
2 Клиническая картина зависит от локализации и объема геморрагического инфаркта:
Диапедезные и петехиальные кровоизлияния субкортикальной локализации - часто протекают бессимптомно.
Общирные паренхиматозные гематомы полушарной локализации - прогрессирующая потеря церебральной активности, контралатеральная очаговая симптоматика, соответствующая очагу поражения, нарастающая внутричерепная гипертензия. Течение и прогноз сходны с ВЖК 3 степени.
Кровоизлияния в заднюю черепную ямку и мозжечок - нарастающие признаки внутричерепной гипертензии (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические судороги) в сочетании со стволовыми нарушениями.
3 Тяжелые метаболические нарушения с развитием ДВС-синдрома (при массивных кровоизлияниях).
Прогрессирующее повышение системного АД с последующим его падением.
Нарушение сердечного ритма
Снижение гематокрита и уровня гемоглобина.
СМЖ - давление повышено, увеличено содержание эритроцитов, повышено содержание белка, нейтрофильный плеоцитоз.
НСГ - массивные кровоизлияния визуализируются как асимметричные гиперэхогенные очаги в мозговой паренхиме. Через 2-3 недели формируются эхонегативные полости (лейкомаляции, псевдокисты). Возможно контралатеральное смещение межполушарной щели и гомолатеральная компрессия бокового желудочка.
КТ, МРТ - очаги повышенной плотности в паренхиме мозга
ДЭГ - асимметричная гипоперфузия в церебральных артериях на чтороне поражения.

 

Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (нетравматические)

1 Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении. Чаще у недоношенных с малой массой тела (100-1500 г), при артериальной гипотензии,гипертензии и колебаниях системного АД, коагулопатиях, ДВС-синдроме. При дефектах оказания первичной реанимационной помощи.
2 Клиническая картина вариабельна, проявления обычно очень тяжелые.
3 Трудно коррегирующие нарушения метаболизма.
СМЖ - повышение давления, различные морфологические проявления.
НСГ, КТ, МРТ - различные проявления, преимущественно перивентрикулярной локализации.
ДЭГ - колебание церебрального кровотока, паралич магистральных артерий мозга, снижение кровотока.

Церебральная ишемия.(гипоксически- ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга).

Rambler's Top100
Карта сайта | Рекомендуем | Педиатр.ру - советы детского врача